Фленокс р-р д/ин. 2000анти-Ха МО/0,2мл №10

Фленокс (Flenox)

Склад:

діюча речовина: еноксапарин натрію;
1 мл розчину містить: 10 000 анти-Ха МО, що еквівалентно 100 мг еноксапарину натрію;
2 000 анти-Ха МО/ 0,2 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 20 мг;
4 000 анти-Ха МО/0,4 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 40 мг;
6 000 анти-Ха МО/0,6 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 60 мг;
8 000 анти-Ха МО/0,8 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 80 мг;
допоміжні речовини: вода для ін'єкцій.

Лікарська форма. Розчин для ін'єкцій.

Фармакотерапевтична група. Антитромботичні засоби. Група гепарину. Еноксапарини.

Код АТС В01А В05.

Клінічні характеристики.

Показання.

• Профілактика венозного тромбозу та емболії при ортопедичних або загальнохірургічних операціях;
• профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень у терапевтичних хворих, які перебувають на ліжковому режимі у зв`язку з гострими захворюваннями (серцева недостатність ІІІ або ІV класу за класифікацією NYHA, дихальна недостатність, тяжкий гострий інфекційний процес, ревматичні захворювання);
• попередження тромбоутворення в екстракорпоральній системі кровообігу при гемодіалізі;
• лікування діагностованого тромбозу глибоких вен, який супроводжується, або не супроводжується, тромбоемболією легеневої артерії, крім випадків, які потребують проведення тромболітичної терапії чи хірургічного втручання;
• лікування нестабільної стенокардії і гострої фази інфаркту міокарда без зубця Q у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою.

Протипоказання.

• Підвищена чутливість до еноксапарину натрію, гепарину або його похідних, включаючи інші низькомолекулярні гепарини (НМГ);
• в анамнезі - серьйозна гепарин-індукована тромбоцитопенія (ГІТ) II типу, спричинена застосуванням нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину (див. Застереження );
• геморагічні прояви або схильність до кровотечі у зв'язку із порушенням гемостазу (можливим виключенням може бути дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові, не пов'язане із лікуванням гепарином (див. Особливості застосування );
• органічне ураження з ймовірністю виникнення кровотечі;
• клінічно значуща активна кровотеча;
• внутрішньомозковий крововилив;
• тяжка ниркова недостатність, оскільки не існує відповідних даних досліджень (кліренс креатиніну, розрахований за формулою Кокрофта, становить приблизно 30 мл/хв, (див. Особливості застосування ), за винятком випадків, коли хворі знаходяться на гемодіалізі).
  Пацієнтам з тяжкою нирковою недостатністю застосовують нефракціонований гепарин. Для розрахунків за допомогою формули Кокрофта використовують найостанніші дані маси тіла (див. Особливості застосування).
• Хворим, яким застосовують препарати низькомолекулярних гепаринів, не можна проводити спинномозкову або епідуральну анестезію.
• Дитячий вік.

Фленокс не рекомендується застосовувати у наступних ситуаціях:

• у початковій фазі масивного ішемічного інсульту, з втратою свідомості чи без.
  
  Якщо інсульт викликаний тромбоемболією, то еноксапарин має бути введений впродовж перших 72 год з моменту виникнення інсульту. 
  Поки що не встановлена ефективність застосування лікувальних доз низькомолекулярних гепаринів, незалежно від причини, ступеня поширеності та клінічної тяжкості інсульту головного мозку.
   
• Гострий інфекційний ендокардит (за винятком деяких тромбогенних захворювань серця).
• Легка та середня ступінь важкості ниркової недостатності (кліренс креатиніну 30 та 60 мл/хв).

Не рекомендується застосовувати у комбінації з такими засобами (див. Взаємодія з іншими лікарськими засобами ), як:

• ацетилсаліцилова кислота у дозах, що мають знеболювальну, жарознижувальну та протизапальну дії;
• нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) для системного застосування;
• Декстран - 40 (парентеральне введення).

Спосіб застосування та дози. 1 мг (0,01 мл) еноксапарину натрію відповідає, приблизно, 100 одиницям активності анти-Ха МО. Фленокс слід вводити підшкірно при профілактичному і лікувальному застосуванні та внутрішньовенно для антикоагуляції у практиці гемодіалізу. Фленокс не дозволяється вводити внутрішньом`язово. Препарат рекомендовано до застосування тільки у дорослих.

Техніка підшкірного введення. Заповнені виробником шприци готові до безпосереднього використання. Не потрібно усувати повітряні міхурці зі шприца перед ін'єкцією, щоб уникнути втрати препарату.

Підшкірну ін'єкцію Фленоксу краще виконувати, коли пацієнт перебуває у лежачому положенні. Вводять препарат у підшкірно-жирову тканину передньобічної або задньобічної поверхні черевної стінки, чергуючи правий та лівий бік. Голку потрібно ввести на цілу довжину вертикально в товщу складки шкіри, утвореною між великим та вказівним пальцями. Складку шкіри потрібно тримати протягом всього введення ін'єкції. Не можна терти місце ін'єкції після введення.

Впродовж усього періоду лікування слід регулярно контролювати кількість тромбоцитів, оскільки існує ризик виникнення гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ).

Профілактика венозного тромбозу.

При операціях у дорослих з помірним ризиком тромбоутворення (наприклад, в абдомінальній хірургії) і у хворих без високого ризику тромбоемболії препарат вводять у дозі 20 мг (0,2 мл; 2 000 анти-Ха МО) 1 раз на добу підшкірно.

Дорослим пацієнтам з високим ризиком тромбоемболій (операції на кульшовому, колінному суглобах; операції в онкологічних хворих) Фленокс вводять підшкірно у дозі 40 мг (0,4 мл; 4 000 анти-Ха) 1 раз на добу. У загальній хірургії перша доза має бути введена за 2 год до оперативного втручання; в ортопедичній хірургії перша доза має бути введена за 12 год до оперативного втручання. Тривалість профілактичного лікування становить, у середньому, 7 - 10 днів. В ортопедії призначають еноксапарин натрію у дозі 40 мг (0,4 мл; 4 000 анти-Ха) 1 раз на добу протягом 4 тижнів.

Профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень у терапевтичних хворих, які перебувають на ліжковому режимі: рекомендована доза Фленоксу становить 40 мг (0,4 мл; 4000 анти-Ха МО) 1 раз на добу підшкірно. Фленокс призначають щонайменше на 6 днів, тривалість лікування не більше 14 днів.

Попередження тромбоутворення в екстракорпоральній системі кровообігу при проведенні гемодіалізу: рекомендована доза для дорослих - 1 мг/кг (100 анти-Ха МО/кг) маси тіла пацієнта. Фленокс вводять в артеріальну магістраль екстракорпоральної системи кровообігу на початку сеансу діалізу. Антикоагулянтного ефекту цієї дози, як правило, достатньо для проведення 4-годинного діалізу; при виявленні кілець фібрину може бути введена додаткова доза 0,5 - 1,0 мг/кг (50-100 анти-Ха МО /кг).

Для пацієнтів з високим ризиком кровотечі доза еноксапарину натрію має бути знижена до 0,5 мг/кг при подвійному судинному доступі та до 0,75 мг/кг - при єдиному доступі. При появі фібринових кілець вводять додаткову дозу від 0,5 мг/кг до 1 мг/кг.

Лікування тромбозу глибоких вен, який супроводжується або не супроводжується тромбоемболією легеневої артерії, у пацієнтів без будь-яких серйозних клінічних симптомів: будь-яку підозру на виникнення тромбозу глибоких вен слід негайно підтвердити за допомогою відповідних методів дослідження.

Дозування.

Фленокс призначають підшкірно 1 раз на добу в дозі 1,5 мг/кг (150 анти-Ха МО/кг); або двічі на добу, в разовій дозі 1 мг/кг (100 анти-Ха МО/кг), кожні 12 годин. Поки що у пацієнтів з масою тіла більше 100 кг та менше 40 кг корекція дози НМГ не вивчалася. НМГ може бути менш ефективним у пацієнтів з масою тіла більше 100 кг та призводити до підвищеного ризику виникнення кровотечі у пацієнтів з масою тіла менше 40 кг. Тому необхідно ретельно контролювати клінічний стан цих пацієнтів.

Тривалість лікування тромбозу глибоких вен.

При лікуванні із застосуванням низькомолекулярного гепарину слід якомога швидше перейти на прийом пероральних антикоагулянтів, якщо протипоказання відсутні. Тривалість лікування НМГ не повинна перевищувати 10 днів, включно із часом, який необхідний для досягнення пероральними коагулянтами рівноважного стану, за винятком тих випадків, коли важко досягти рівноважного стану (див. Особливі заходи безпеки. Контроль кількості тромбоцитів ). Тому терапію пероральними антикоагулянтами слід розпочинати якомога раніше.

Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q.

Рекомендована разова доза Фленоксу становить 1 мг/кг (100 анти-Ха/кг) підшкірно через кожні 12 годин; одночасно призначають ацетилсаліцилову кислоту перорально (рекомендовані дози: від 75 до 325 мг перорально після початкової (навантажувальної) дози 160 мг).

Тривалість лікування, щонайменше, 2 - 8 діб, до клінічної стабілізації стану пацієнта.

Оскільки клінічних даних щодо одночасного застосування еноксапарину та тромболітичних препаратів немає, то, якщо виникне необхідність у проведенні тромболітичної терапії, ін'єкції еноксапарину слід припинити та розпочати стандартне лікування.

Побічні реакції.

Геморагічні прояви викликані переважно:

• супутніми факторами ризику, при яких існує ймовірність виникнення кровотечі - є органічні ураження, вік, ниркова недостатність, мала маса тіла та деякі комбінації лікарських засобів (див. Протипоказання та Взаємодія з іншими лікарськими засобами ).
• Невиконанням терапевтичних рекомендацій, а саме: тривалості лікування та корекції дози з урахуванням маси тіла пацієнта (див. Застереження ). Повідомлялося про поодинокі випадки виникнення гематоми спинного мозку під час спинномозкової анестезії, аналгезії або епідуральної анестезії, що проводилися після застосування низькомолекулярного гепарину.

Ці побічні ефекти призводили до неврологічних розладів різного ступеня тяжкості, включно із довготривалим або постійним паралічем (див. Особливості застосування ).

Можливе виникнення гематоми у місці проведення підшкірної ін'єкції. Цей ризик зростає, якщо порушується рекомендована техніка проведення ін'єкції або застосовуються невідповідні засоби для її проведення. Тверді ущільнення, які минають через кілька днів, можуть виникати внаслідок запалення. Однак це не вимагає припинення лікування.

Повідомлялося про випадки виникнення тромбоцитопенії. Існує два її типи:

тип I, що спостерігається у більшості випадків, зазвичай є тромбоцитопенією середньої тяжкості (більше 100 000/мм³), яка виникає до 5 дня лікування та не вимагає припинення терапії.

Тип II - це дуже рідкісна серйозна імуноалергічна тромбоцитопенія (ГІТ) її поширеність залишається недостатньо вивченою (див. Застереження ).

Можливе також безсимптомне та зворотнє підвищення кількості тромбоцитів. Дуже рідко повідомлялося про виникнення некрозу шкіри у місці ін'єкції. Появі цих явищ може передувати виникнення пурпури або інфільтрованих та болісних еритематозних бляшок. У таких випадках терапію слід негайно припинити.

Рідко виникають алергічні прояви з боку шкіри або системні реакції, які у деяких випадках призводили до припинення лікування. Дуже рідко спостерігалися випадки васкуліту, пов'язаного з підвищеною чутливістю шкіри.

Як і у випадку застосування нефракціонованих гепаринів, при тривалому лікуванні не можна виключати ризик розвитку остеопорозу.

Повідомлялося про виникнення гіперкаліємії та транзиторне підвищення рівнів трансаміназ.

Передозування.

Випадкове передозування, після підшкірного введення значних доз низькомолекулярного гепарину може призвести до появи геморагічних ускладнень. Нейтралізують дію еноксапарину повільним внутрішньовенним введенням протаміну сульфату, при цьому враховують, що:

• ефективність протаміну сульфату значно нижча, ніж та, що спостерігається при передозуванні нефракціонованого гепарину;
• перед застосуванням протаміну сульфату, через можливість виникнення небажаних явищ (зокрема анафілактичного шоку), слід ретельно зважити співвідношення користь/ризик. Нейтралізацію проводять шляхом повільного внутрішньовенного введення протаміну (сульфату або гідрохлориду).

Необхідні дози протаміну залежать від:

1) введеної дози низькомолекулярного гепарину (100 антигепаринових одиниць протаміну нейтралізують 100 анти-Ха МО низькомолекулярного гепарину), якщо еноксапарин натрію вводився впродовж останніх 8 год;

2) часу, що минув після ін'єкції низькомолекулярного гепарину:

• інфузія 50 антигепаринових одиниць протаміну на 100 анти-Ха МО еноксапарину натрію може проводитися, якщо еноксапарин натрію вводився більше ніж 8 год тому, або якщо необхідно ввести другу дозу протаміну;
• якщо еноксапарин вводився більше ніж 12 год тому, то необхідності у введенні протаміну немає. Зазначені вище рекомендації призначені для пацієнтів, з нормальною функцією нирок, які застосовують повторні дози препарату.

Проте повністю нейтралізувати анти-Ха активність еноксапарину неможливо.

Крім того, через особливості абсорбції низькомолекулярного гепарину, ця нейтралізація може бути тимчасовою та вимагати розподілення загальної розрахованої дози протаміну на декілька ін'єкції (від 2 до 4), які проводяться впродовж 24 год. Виникнення небажаних наслідків після прийому низькомолекулярного гепарину внутрішньо, навіть у великих кількостях, є малоймовірними (не спостерігалося жодного випадку), оскільки ступінь всмоктування цієї речовини у шлунку та кишківнику є незначним.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Еноксапарин натрію можна призначати вагітним лише за наявності суворих показань та під пильним наглядом лікаря. Еноксапарин натрію не рекомендується застосовувати у вагітних жінок з протезованими серцевими клапанами.

Ніколи не можна проводити спинномозкову або епідуральну анестезію хворим під час лікування препаратами НМГ.

Годування груддю. На період лікування слід утримуватися від годування груддю.

Діти. Не застосовують, оскільки даних відповідних досліджень немає.

Особливі заходи безпеки. Препарат не дозволяється вводити внутрішньом`язово. При застосуванні еноксапарину натрію потрібен суворий нагляд за хворими. Рекомендується визначати кількість тромбоцитів до початку лікування і протягом усього курсу лікування. Моніторинг кількості тромбоцитів необхідний незалежно від показань за якими призначається препарат та його дозування.

Особливості застосування.

Лабораторний контроль.

Контроль кількості тромбоцитів.

Гепарин-індукована тромбоцитопенія (ГІТ).

Існує ризик виникнення серйозної, іноді тромбогенної, гепарин-індукованої тромбоцитопенії (яка також спостерігалася при застосуванні нефракціонованого гепарину і значно рідше -при застосуванні НМГ) імунного походження - ГІТ II типу.

Через наявність такого ризику необхідно визначати кількість тромбоцитів незалежно від терапевтичних показань та дози, що застосовується.

Визначення кількості тромбоцитів необхідно проводити до введення препарату або не пізніше ніж через 24 год після початку лікування, а потім - два рази на тиждень протягом всього періоду лікування.

Слід запідозрити виникнення ГІТ, якщо кількість тромбоцитів не перевищує 100 000/мм та/або якщо спостерігається зменшення кількості тромбоцитів на 30%-50% порівняно з попереднім аналізом крові. ГІТ розвивається, переважно, від 5 до 21-го дня після початку лікування гепарином (найчастіше виникає на 10 день).

Однак, у пацієнтів із гепарин-індукованою тромбоцитопенією в анамнезі це ускладнення може виникати і значно раніше. Поодинокі випадки спостерігалися також і після 21-го дня лікування. Слід намагатися виявити пацієнтів з таким анамнезом шляхом детального опитування перед початком лікування. Крім того, ризик появи рецидиву при повторному застосуванні гепарину спостерігається впродовж багатьох років, а іноді триває необмежений період часу.

В усіх випадках виникнення ГІТ є невідкладним станом, який вимагає консультації із спеціалістом.

Будь-яке значне зменшення кількості тромбоцитів (на 30%-50% порівняно із вихідними показниками) є попереджувальним сигналом, навіть якщо показник не досяг критичного рівня. Якщо спостерігається зниження кількості тромбоцитів, то в усіх випадках повинні бути вжиті наступні заходи:

1. Негайне повторне проведення підрахунку кількості тромбоцитів для отримання підтвердження.

2. Припинення лікування Фленоксом, якщо отримані результати підтверджують зниження кількості тромбоцитів або навіть вказують на їх збільшення, якщо іншої очевидної причини цього не виявлено.

Для проведення тесту на агрегацію тромбоцитів іn vitro та імунологічного дослідження, зразок крові необхідно помістити у пробірку з цитратним розчином. Однак, у таких умовах негайні заходи, яких необхідно вжити, ґрунтуються не на результатах тесту на агрегацію тромбоцитів іn vitro, а на імунологічному досліджені, при проведенні якого виникають труднощі, оскільки існує лише декілька спеціалізованих лабораторій, які можуть проводити такі тести, а їх результати можна отримати, в найкращому випадку, тільки через кілька годин. Проте, ці дослідження необхідні, так як можуть допомогти діагностувати подібне ускладнення, оскільки ризик виникнення тромбозу при продовженні лікування Фленоксом дуже високий.

3. Профілактика або лікування тромбоемболічних ускладнень, пов'язаних із ГІТ.

Якщо продовження антикоагулянтної терапії є дуже важливим, Фленокс слід замінити антитромботичним засобом, що належить до іншої хімічної групи, наприклад, натрію данапаридом або гірудином, призначеним у лікувальних чи профілактичних дозах індивідуально для кожного пацієнта.

Перехід на пероральні антикоагулянти може проводитися тільки після того, як кількість тромбоцитів повернулася до норми, оскільки існує ризик погіршення перебігу тромбозу при застосуванні пероральних антикоагулянтів.

Заміна гепарину пероральними антикоагулянтами.

Слід проводити більш інтенсивний моніторинг та лабораторні дослідження (протромбіновий час, виражений через міжнародне нормалізоване співвідношення (МНС)) або контролювати ефекти, спричинені пероральними антикоагулянтами.

Оскільки існує певний проміжок часу, доки пероральний антикоагулянт досягне максимуму своєї дії, слід продовжувати введення гепарину в еквівалентній дозі таким чином, щоб МНС у двох послідовно виконаних аналізах залишалося в необхідних терапевтичних межах.

Моніторинг антифактора Ха активності.

Оскільки більшість клінічних досліджень, які продемонстрували ефективність НМГ, були проведені із застосуванням доз, розрахованих у залежності від маси тіла хворого та без спеціального моніторингу лабораторних показників, то корисність проведення лабораторних досліджень з метою оцінки ефективності НМГ поки що не визначена.

Однак, моніторинг анти-Ха активності може бути корисним для зменше